Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu dla dziennikarzy pt. „Karbidka”
WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
FORMULARZ
zgłoszenia do konkursu dla dziennikarzy
„KARBIDKA”	
	
Ja, niżej podpisany/-a:	
	Nazwisko
	Pierwsze imię
	Drugie imię	
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	
	Miejscowość
	Kod pocztowy
	Poczta
	Tel. kontaktowy

zgłaszam swój udział w Konkursie dla dziennikarzy organizowanym przez Wyższy Urząd Górniczy oraz Fundację „Bezpieczne Górnictwo imienia prof. Wacława Cybulskiego” w roku 2015 oraz oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Konkursu, który akceptuję w całości.
Przedkładam listę opublikowanych materiałów redakcyjnych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r., którą podpisem niniejszym potwierdzam:
	
	Lp.	Tytuł materiału redakcyjnego	Nazwa redakcji	Data publikacji	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				
	5.				
	6.				
	7.				
	8.				
	9.				
	10.				
	11.				
	12.				
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez Organizatorów Konkursu. Oświadczam, że:
1.	zostałem/-am poinformowany/-a o celu zbierania moich danych osobowych, obejmujących: imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, adres, telefon, adres e-mail, którym jest realizacja konkursu dla dziennikarzy, zostałem poinformowany/-a 
o administratorze danych, którym jest Organizator Konkursu
2.	świadomy/-a jestem uprawnień przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania.
3.	jestem autorem zgłoszonej przeze mnie pracy do konkursu oraz że praca ta nie narusza praw osób trzecich, ani powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Ponoszę pełną odpowiedzialność w przypadku zgłoszenia przez osobę trzecią roszczeń związanych ze zgłoszoną przeze mnie pracą. Świadomy/-a jestem również, że w przypadku zgłoszenia roszczeń osób trzecich do pracy, jak i naruszenia przez pracę bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, praca zostanie wykluczona 
z Konkursu.	
Oświadczam, że powyższe dane podałem/-łam zgodnie ze stanem faktycznym.	
	Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)	Podpis	
		     	
	└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘