WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI	

Adnotacje urzędu:	
Prezes
Wyższego Urzędu Górniczego
ul. Księcia Józefa Poniatowskiego 31
40-055 Katowice
WNIOSEK
o stwierdzenie kwalifikacji	

Dane osoby ubiegającej się o stwierdzenie kwalifikacji (kandydata)	
Imię i nazwisko
     	
Numer PESEL – jeżeli kandydat posiada	

	

	

	

	

	

	

	

Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu 
stwierdzającego tożsamość kandydata
     	
Numer telefonu kontaktowego1)
     	

	
Adres zamieszkania kandydata2)
Ulica
     	
Nr domu
     	
Nr lokalu
     	
Miejscowość
     	

Kod pocztowy
     	
Poczta
     	
Gmina
     	
Powiat
     	
Województwo
     	

Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania kandydata)1)	
	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	Miejscowość
     	
	Kod pocztowy
     	Poczta
     	Gmina
     	Powiat
     	Województwo
     	

Zwracam się z wnioskiem o stwierdzenie kwalifikacji do wykonywania czynności:	
	kierownika ruchu:	w podziemnych zakładach górniczych wydobywających węgiel kamienny		
		w podziemnych zakładach górniczych wydobywających rudy metali		
		w podziemnych zakładach górniczych wydobywających kopaliny inne niż węgiel kamienny i rudy metali		
		w zakładach górniczych prowadzących podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji metodą podziemną 		
		w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie odpadów metodą podziemną		
		w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 1 lub 5 pgg3) (budowa, rozbudowa 
oraz utrzymywanie systemów odwadniania zlikwidowanych zakładów górniczych lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
		w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 2 lub 5 pgg (roboty prowadzone 
w wyrobiskach zlikwidowanych podziemnych zakładów górniczych w celach innych niż określone ustawą, 
w szczególności turystycznych, leczniczych i rekreacyjnych, lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
		w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 3 lub 5 pgg (roboty podziemne prowadzone w celach naukowych, badawczych, doświadczalnych i szkoleniowych na potrzeby geologii 
i górnictwa lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji) 		
		w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 4 lub 5 pgg (drążenie tuneli 
z zastosowaniem techniki górniczej lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
		w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		

	kierownika działu ruchu:	górniczego w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
		energomechanicznego w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
		ochrony środowiska w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
	w wyższym dozorze ruchu w specjalności:	górniczej w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
		mierniczej w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
		geologicznej w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
		budowlanej w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
		ochrona środowiska w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie dwutlenku węgla		
	mierniczego górniczego	w zakładach górniczych, zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pgg oraz zakładach wykonujących roboty geologiczne, o których mowa w art. 86 pgg		
		w zakładach górniczych innych niż podziemne zakłady górnicze oraz zakładach wykonujących roboty geologiczne, o których mowa w art. 86 pgg		
	geologa górniczego	w zakładach górniczych, zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pgg oraz zakładach wykonujących roboty geologiczne, o których mowa w art. 86 pgg		
		w zakładach górniczych innych niż podziemne zakłady górnicze oraz zakładach wykonujących roboty geologiczne, o których mowa w art. 86 pgg		
	geofizyka górniczego w podziemnych zakładach górniczych		
	kierownika jednostki ratownictwa górniczego	w podmiotach zawodowo trudniących się ratownictwem górniczym, wykonujących czynności dla podziemnych zakładów górniczych		
		w podmiotach zawodowo trudniących się ratownictwem górniczym, wykonujących czynności dla zakładów górniczych innych niż podziemne zakłady górnicze		
	kierownika okręgowej stacji ratownictwa górniczego – w podmiotach zawodowo trudniących się ratownictwem górniczym, wykonujących czynności dla podziemnych zakładów górniczych		

Przygotowanie zawodowe4):	
	tytuł zawodowy: 	 magister  magister inżynier  inżynier  licencjat	
	ukończenie studiów wyższych w zakresie:	     	
	kwalifikacje zawodowe w zawodzie:	     	
Inne4):	
	złożenie z wynikiem pozytywnym egzaminu uzupełniającego z:	geodezji górniczej, górnictwa i ochrony terenów górniczych zgodnie z programem studiów w zakresie geodezji górniczej		

		geologii górniczej, górnictwa i wiertnictwa zgodnie z programem studiów w zakresie geologii górniczej		
		grawimetrii, magnetometrii, geofizyki otworowej, metod sejsmicznych oraz metod elektrycznych i elektromagnetycznych, zgodnie z programem studiów w zakresie geofizyki		
	ukończenie studiów podyplomowych w zakresie: 	górnictwa		
				
		górnictwa podziemnego		
		wiertnictwa		

Opis doświadczenia zawodowego, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji, o których stwierdzenie ubiega się kandydat5):	
	okres praktyki:	     	
	charakter praktyki:	     	
	szczebel lub zakres 
odbywania praktyki:	     	
			ciąg dalszy na osobnej karcie	

Do wniosku dołączam:	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie niezbędne do stwierdzenia kwalifikacji	     	
	Dowód (dowody) złożenia z wynikiem pozytywnym egzaminów uzupełniających z geodezji górniczej, górnictwa 
i ochrony terenów górniczych, zgodnie z programem studiów w zakresie geodezji górniczej	     	
	Dowód (dowody) złożenia z wynikiem pozytywnym egzaminów uzupełniających z geologii górniczej, górnictwa 
i wiertnictwa, zgodnie z programem studiów w zakresie geologii górniczej	     	
	Dowód (dowody) złożenia z wynikiem pozytywnym egzaminów uzupełniających z grawimetrii, magnetometrii, geofizyki otworowej, metod sejsmicznych oraz metod elektrycznych i elektromagnetycznych, zgodnie z programem studiów w zakresie geofizyki	     	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego ukończenie studiów podyplomowych w zakresie:	górnictwa	     	
		górnictwa podziemnego	     	
		wiertnictwa	     	
	Świadectwo pracy	     	
	Zaświadczenie o zatrudnieniu	     	
	Opinia o przebiegu pracy zawodowej6)	     	
	Inne dowody odbycia praktyki, niż świadectwo pracy, zaświadczenie o zatrudnieniu lub opinia o przebiegu pracy zawodowej	     	
	Kopia świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego kwalifikacje do wykonywania czynności w kierownictwie ruchu1)	     	

	Miejscowość	Data	Podpis	
	     														

	Klauzula informacyjna
Niezależnie od obowiązków organów administracji publicznej przewidzianych w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, niniejszym realizuję obowiązek informacyjny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”. Powyższy obowiązek nie wpływa na tok i wynik postępowania administracyjnego. 
Informacje i dane do kontaktów w sprawie danych osobowych 
Administratorem danych osobowych jest Prezes Wyższego Urzędu Górniczego, ul. Poniatowskiego 31, 40-055 Katowice, e-mail: wug@wug.gov.pl. 
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych: Inspektor Ochrony Danych, Wyższy Urząd Górniczy, ul. Poniatowskiego 31, 40-055 Katowice, e-mail: iod@wug.gov.pl. 
Informacje dotyczące przetwarzanych danych osobowych 
Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego, w szczególności wykonywania zadań, m.in. prowadzenia postępowań administracyjnych. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze danych osobowych wynikający z ustaw nakładających obowiązek realizacji konkretnego zadania, a także wykonywanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i/lub lit. f RODO. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
Okres przetwarzania danych 
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji danego zadania oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji. 
Źródła danych 
Przetwarzane dane osobowe mogą być pozyskiwane od osoby, której dane dotyczą, a także ze źródeł publicznie dostępnych oraz od organów administracji publicznej, innych podmiotów i osób fizycznych zobowiązanych do przekazania danych osobowych. 
Kategorie odnośnych danych 
Przetwarzane dane osobowe obejmują w szczególności imię i nazwisko oraz adres, a także inne dane osobowe niezbędne do realizacji ww. zadań. 
Odbiorcy danych osobowych 
Dane osobowe mogą być przekazywane do organów publicznych i urzędów państwowych lub innych podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. 
Prawa osoby, której dane dotyczą 
Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora danych osobowych dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz ograniczenia ich przetwarzania. 
Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych

Oświadczam, że zapoznałam/-em się z powyższą klauzulą informacyjną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższy Urząd Górniczy moich danych osobowych w postaci: numeru telefonu kontaktowego, adresu do korespondencji oraz kopii świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego kwalifikacje do wykonywania czynności w ruchu zakładu górniczego albo zakładu, w celu stwierdzenia kwalifikacji w przedmiotowym postępowaniu (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO).	
	Miejscowość	Data	Podpis