WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE	

Adnotacje urzędu:	
Dyrektor
Okręgowego Urzędu Górniczego
	
WNIOSEK
o stwierdzenie kwalifikacji	

Dane osoby ubiegającej się o stwierdzenie kwalifikacji (kandydata)	
Imię i nazwisko
     	
Numer PESEL – jeżeli kandydat posiada	

	

	

	

	

	

	

Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu 
stwierdzającego tożsamość kandydata
     	
Numer telefonu kontaktowego1)
     	

Adres zamieszkania kandydata2)
Ulica
     	
Nr domu
     	
Nr lokalu
     	
Miejscowość
     	

Kod pocztowy
     	
Poczta
     	
Gmina
     	
Powiat
     	
Województwo
     	

Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania kandydata)1)	
	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	Miejscowość
     	
	Kod pocztowy
     	Poczta
     	Gmina
     	Powiat
     	Województwo
     	

Zwracam się z wnioskiem o stwierdzenie kwalifikacji do wykonywania czynności:	
	w podziemnych zakładach górniczych wydobywających węgiel kamienny		
	w podziemnych zakładach górniczych wydobywających rudy metali		
	w podziemnych zakładach górniczych wydobywających kopaliny inne niż węgiel kamienny i rudy metali		
	w podziemnych zakładach górniczych3)		
	w zakładach górniczych prowadzących podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji metodą podziemną		
	w zakładach górniczych prowadzących podziemne składowanie odpadów metodą podziemną		
	w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 1 lub 5 pgg3) (budowa, rozbudowa oraz utrzymywanie systemów odwadniania zlikwidowanych zakładów górniczych lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
	w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 2 lub 5 pgg (roboty prowadzone w wyrobiskach zlikwidowanych podziemnych zakładów górniczych, wymienionych w przepisach wydanych na podstawie art. 2 ust. 2 pgg, w celach innych niż określone pgg, w szczególności turystycznych, leczniczych i rekreacyjnych, lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
	w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 3 lub 5 pgg (roboty podziemne prowadzone w celach naukowych, badawczych, doświadczalnych i szkoleniowych na potrzeby geologii i górnictwa lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
	w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pkt 4 lub 5 pgg (drążenie tuneli z zastosowaniem techniki górniczej lub likwidacja tych obiektów, urządzeń oraz instalacji)		
	w zakładach prowadzących działalność określoną w art. 2 ust. 1 pgg4)		

	
	kierownika działu ruchu:	górniczego		
		techniki strzałowej		
		tąpań		
		wentylacji		
		energomechanicznego		
		energomechanicznego do spraw obiektów podstawowych		
	kierownika działu ochrony środowiska2)4)		
	w  wyższym dozorze ruchu
albo
w  dozorze ruchu w specjalności:	górniczej		
		geofizycznej		
		górnicze wyciągi szybowe		
		mechanicznej – maszyn i urządzeń dołowych		
		elektrycznej – maszyn i urządzeń dołowych		
		elektrycznej – teletechnicznej i automatyki		
		mierniczej		
		geologicznej		
		budowlanej		
		ochrona środowiska		

Przygotowanie zawodowe5):	
	tytuł zawodowy: 	 magister  magister inżynier  inżynier  licencjat	
	ukończenie studiów wyższych w zakresie:	     	
	kwalifikacje w zawodzie:	     	
Inne:	
	złożenie z wynikiem pozytywnym egzaminu uzupełniającego z przewietrzania i zwalczania pożarów w zakładach górniczych, zgodnie z programem studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich w zakresie górnictwa		
	ukończenie studiów podyplomowych w zakresie: 	automatyki i robotyki		
		elektrotechniki		
		geofizyki górniczej		
		górnictwa podziemnego		
		górniczych wyciągów szybowych		
		mechaniki i budowy maszyn		
		mechatroniki		
		ochrony środowiska		
	uprawnienia budowlane w specjalności określonej w przepisach ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane		

Opis doświadczenia zawodowego, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji, o których stwierdzenie ubiega się kandydat6):	
	okres praktyki:	     	
	charakter praktyki:	     	
	szczebel lub zakres 
odbywania praktyki:	     	
				ciąg dalszy na osobnej karcie	

Do wniosku dołączam:	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie niezbędne do stwierdzenia kwalifikacji	     	
	Dowód złożenia z wynikiem pozytywnym egzaminu uzupełniającego z przewietrzania i zwalczania pożarów 
w zakładach górniczych, zgodnie z programem studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich 
w zakresie górnictwa	     	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego ukończenie studiów podyplomowych w zakresie:	automatyki i robotyki	     	
		elektrotechniki	     	
		geofizyki górniczej	     	
		górnictwa podziemnego	     	
		górniczych wyciągów szybowych	     	
		mechaniki i budowy maszyn	     	
		mechatroniki	     	
		ochrony środowiska	     	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień budowlanych w specjalności określonej w przepisach ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane	     	
	Świadectwo pracy	     	
	Zaświadczenie o zatrudnieniu	     	
	Opinia o przebiegu pracy zawodowej	     	
	Inne dowody odbycia praktyki zawodowej, niż świadectwo pracy, zaświadczenie o zatrudnieniu lub opinia o przebiegu pracy zawodowej	     	
	Kopia ostatniego świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego kwalifikacje do wykonywania czynności 
w ruchu1)	     	

	Miejscowość	Data	Podpis	
	     														

	Klauzula informacyjna
Niezależnie od obowiązków organów administracji publicznej przewidzianych w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, niniejszym realizuję obowiązek informacyjny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”. Powyższy obowiązek nie wpływa na tok i wynik postępowania administracyjnego. 
Administratorem danych osobowych jest: (1) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Gdańsku, e-mail: ouggdansk@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (2) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Gliwicach, 
e-mail: ouggliwice@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (3) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Katowicach, e-mail: ougkatowice@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (4) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Kielcach, e-mail: ougkielce@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (5) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Krakowie, e-mail: ougkrakow@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (6) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Krośnie, e-mail: ougkrosno@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (7) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Lublinie, e-mail: ouglublin@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (8) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Poznaniu, e-mail: ougpoznan@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (9) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Rybniku, 
e-mail: ougrybnik@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (10) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Warszawie, e-mail: ougwarszawa@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (11) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego we Wrocławiu, e-mail: ougwroclaw@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu). 
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych: Inspektor Ochrony Danych, Wyższy Urząd Górniczy, ul. Poniatowskiego 31, 40-055 Katowice, e-mail: iod@wug.gov.pl. 
Informacje dotyczące przetwarzanych danych osobowych 
Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań przez Dyrektora Okręgowego Urzędu Górniczego właściwego miejscowo ze względu na adres zamieszkania, w szczególności wykonywania zadań m.in. prowadzenia postępowań administracyjnych. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze danych osobowych wynikający z ustaw nakładających obowiązek realizacji konkretnego zadania, 
a także wykonywanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i/lub lit. f RODO. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
Okres przetwarzania danych 
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji danego zadania oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji. 
Źródła danych 
Przetwarzane dane osobowe mogą być pozyskiwane od osoby, której dane dotyczą, a także ze źródeł publicznie dostępnych oraz od organów administracji publicznej, innych podmiotów i osób fizycznych zobowiązanych do przekazania danych osobowych. 
Kategorie odnośnych danych 
Przetwarzane dane osobowe obejmują w szczególności imię i nazwisko oraz adres, a także inne dane osobowe niezbędne do realizacji ww. zadań. 
Odbiorcy danych osobowych 
Dane osobowe mogą być przekazywane do organów publicznych i urzędów państwowych lub innych podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadania realizowane w interesie publicznym 
lub w ramach sprawowania władzy publicznej. 
Prawa osoby, której dane dotyczą 
Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora danych osobowych dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz ograniczenia ich przetwarzania. 
Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Oświadczam, że zapoznałam/-em się z powyższą klauzulą informacyjną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższy Urząd Górniczy moich danych osobowych w postaci: numeru telefonu kontaktowego, adresu do korespondencji oraz kopii świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego kwalifikacje do wykonywania czynności w ruchu zakładu górniczego albo zakładu, w celu stwierdzenia kwalifikacji w przedmiotowym postępowaniu (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO).	
	Miejscowość	Data	Podpis